福井県済生会病院

お腹を切らず内視鏡で治療するESD

　がん治療において、ここ数年で劇的に進歩したのが胃がん治療です。検診の普及や検査方法が発達し、早期のうちに発見・治療される胃がんが多くなったのに伴い、治療法もさまざまに進化。早期であれば治る確率が非常に高くなってきました。治療の質も様変わりし、今では患者さんへの治療効果は落さず、身体的負担が少なく、その後の生活の質をできるだけ保てる治療法が主体となってきています。

　その一つが、お腹を切らずにがんを切除する内視鏡（胃カメラ）による治療です。従来、胃の中を検査するために用いられていた内視鏡ですが、現在では治療にも使われるようになり、一定の大きさ・深さのがんであれば、開腹しなくても病巣を取り除くことが可能となっています。内視鏡を使った治療法として始まったのが、内視鏡的胃粘膜切除術（EMR）という術式です。輪状のワイヤーを病変部に引っ掛けて粘膜を焼き切る方法ですが、一度に切除できる病巣の範囲が２センチ以下と小さいのが難点でした。

　この問題点をクリアしたのが、内視鏡的胃粘膜下層剥離術（ESD）です。これは、EMRを進化させたもので、内視鏡（スコープ）の管に電気メスを通し、粘膜の下の層を切り剥がします。ESDは、今や内視鏡治療では主流の術式です。早期胃がんが対象ですが、治療実績、および器具や技術の進化に伴い、徐々に適応範囲が広がってきています。部位や大きさにより、一括切除が難しいと考えられる場合もありますが、粘膜内もしくは、わずかに粘膜より深く入った胃がんで、リンパ節転移のないものをESDの対象としています。

わずかな動きも見逃さないよう、画面を見つめるまなざしは真剣。

電気メスで少しずつがんを剥がしていく

ESDは、一般的な胃カメラ検査時と同様に、咽頭麻酔と鎮静剤を用いて行います。まず内視鏡を口から胃の中に入れ、カメラでがんの位置を確認。色素を散布し病変をはっきりさせ、切り剥がす部分をマーキングします。その後、病変部の粘膜に、さらに切り取りやすいよう切除部分に生理食塩水を注入して隆起させ、マーキングに沿って電気メスで粘膜を焼き切っていきます。粘膜が切れたら粘膜下層を剥離。少しずつ剥がして病巣を取り除きます。［図1］

　ESDは、一般的な胃カメラ検査時と同様に、咽頭麻酔と鎮静剤を用いて行います。まず内視鏡を口から胃の中に入れ、カメラでがんの位置を確認。切り剥がす範囲をマーキングします。その後、切除する粘膜の下に色をつけた薬剤を注入して隆起させ、マーキングに沿って電気メスで粘膜を焼き切っていきます。粘膜が切れたら粘膜下層を剥離。少しずつ剥がして病巣を取り除きます。この一連の作業は、モニターに映し出され、医師は画面を見ながら手元でメスを操り、施術していきます。数種類のメスを用いて、切り取る部位や症例に応じて使い分けます。
　胃の壁は薄く、病巣を深く切りすぎると穿孔（ 胃に穴が開くこと）が生じる危険があるため、ESD には熟練の手技が必要となります。当院では野村医師をはじめ消化器専門医がESDを担当していますが、いずれも実績を積んでおり、繊細な動きを的確に行っています。

　もう一つ、ESDを行うのに重要なのがチームワークです。ESDは医師１名、看護師２名で施行され、看護師の１人は医師の介助役として処置、器具の操作をサポートします。もう１人の看護師は血圧や心拍数など患者さんの状態を注視。医師の腕はもちろん、アシストする看護師との絶妙の呼吸もESDには不可欠です。

胃を切除せず温存 術後の回復も早い

デジタルハイビジョンにより画像はかなり鮮明。

ESDの最大のメリットは、お腹を切らないで済むということ。傷の痛みもなく、回復も早まります。また、胃そのものを切り取るわけではないので、胃の大きさが変わらないのも大きな利点です。　当院では２００３年よりESDを中心とする内視鏡手術を行い、年間約50例ほど施行しています。
　ESDは胃を残せるので、術後早い段階で通常の食事を取れ、日常生活にも早い段階で復帰できます。傷跡も最小限で済み、後遺症もほとんどありません。この治療法を希望する患者さんは多く、そのニーズの高さからも胃がん治療のスタンダードとして定着してきていることが伺えます。

　ESDを行う際に重要となるのが事前の診断です。早期胃がんは病巣を残さずに切除できれば根治可能です。ESDによる治療は、がんを確実に取れるかどうかを見極めた上での選択となります。
　がんを映し出す内視鏡の精度も年々向上しています。通常の内視鏡に加え、拡大内視鏡や色素内視鏡、画像強調内視鏡が登場。がんをより明瞭に観察できるようになっています。診断の精度がESD治療の精度をも高めています。